Μια γυναίκα από τη Δυτική Αυστραλία που βρισκόταν στη φυλακή για απλήρωτα πρόστιμα, πέθανε μετά από καρδιακή ανακοπή που υπέστη στο κελί της. Όπως διαπίστωσε η ιατροδικαστής που διενήργησε την έρευνα για τα αίτια του θανάτου της άτυχης γυναίκας, οι ηρωικές ενέργειες της συγκρατούμενής της που έσπευσε αμέσως να της δώσει το «φιλί της ζωής» ήταν που της έδωσαν μια ευκαιρία να επιβιώσει ως το νοσοκομείο, καθώς η νοσοκόμα της φυλακής έσπευσε στο κελί της με μια άδεια(!) φιάλη οξυγόνου.
Η Cally Graham πέθανε σε ηλικία 31 ετών τον Φεβρουάριο του 2017, έξι ημέρες μετά την εισαγωγή της στην τότε ιδιωτική φυλακή Melaleuca στο Περθ.
Η σύλληψή της έγινε όταν την σταμάτησε η τροχαία για «αλλοπρόσαλλη οδήγηση», και στον έλεγχο που έκαναν οι αστυνομικοί διαπίστωσαν ότι εκκρεμούσαν εις βάρος της εντάλματα για πρόστιμα αξίας 11.400 δολαρίων.
Λιγότερο από μία ημέρα αργότερα υπέστη καρδιακή ανακοπή στο κελί της και παρά το γεγονός ότι την επανέφεραν οι διασώστες, δεν ανέκτησε ποτέ τις αισθήσεις της.
Στην αναφορά των αστυνομικών της Τροχαίας, καταγράφεται ότι η οδηγός έδειχνε ζαλισμένη, μπέρδευε τα λόγια της, αργούσε να απαντήσει και γενικά έμοιαζε να είναι υπό την επήρεια ναρκωτικών ουσιών. Αργότερα μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο Royal Perth όπου είπε σε έναν γιατρό ότι είχε επιληψία και της συνταγογραφήθηκε ένα φάρμακο που τους είπε ότι έπαιρνε, αν και οι γιατροί δεν μπόρεσαν να το επιβεβαιώσουν.
Κατά τη μεταφορά της στις φυλακές Melaleuca, έδωσε στο προσωπικό αντικρουόμενες πληροφορίες.
Κάποια στιγμή είπε σε έναν αξιωματικό ότι αισθανόταν άρρωστη, ότι έκανε απεξάρτηση από την ηρωίνη και ότι χρειαζόταν φάρμακα για την επιληψία, ενώ λίγο αργότερα διαβεβαίωνε το νοσηλευτικό προσωπικό ότι αισθανόταν «απολύτως καλά» και δεν ανέφερε τίποτα για αίσθημα αδιαθεσίας.
Η πολιτειακή ιατροδικαστής, Ros Fogliani, διαπίστωσε ότι αν και η Graham δεν ήταν «απολύτως καλά», δεν υπήρχαν ενδείξεις «ότι έπασχε από κάποιο σοβαρό υποκείμενο νόσημα που να δικαιολογεί περαιτέρω ιατρική διερεύνηση» και ότι δεν είχε επιληψία.
ΕΦΕΡΑΝ ΑΔΕΙΑ ΦΙΑΛΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ
Λιγότερο από μία ώρα πριν πεθάνει, οι σωφρονιστικοί υπάλληλοι ενημερώθηκαν και πάλι ότι η κ. Graham δεν αισθανόταν καλά και έκανε εμετό κατά διαστήματα, αν και εξακολουθούσαν να το αποδίδουν στο στερητικό σύνδρομο.
Λίγο αργότερα, η συγκρατούμενή της – η οποία έτυχε να είναι αδειούχος νοσηλεύτρια – συνειδητοποίησε ότι η Cally Graham είχε σταματήσει να αναπνέει και άρχισε αμέσως την εφαρμογή καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης, σε συνδυασμό με το «φιλί της ζωής».
Σύμφωνα με το πόρισμα της ιατροδικαστή, χρειάστηκαν μόλις πέντε λεπτά για να φτάσει στο κελί η νυχτερινή νοσοκόμα της φυλακής μαζί με άλλους υπαλλήλους, οι οποίοι συνέχισαν την καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση και χρησιμοποίησαν απινιδωτή.
Όταν όμως προσπάθησαν να δώσουν οξυγόνο στην άτυχη Graham, διαπίστωσαν ότι η φιάλη οξυγόνου που έφερε στο κελί η νοσοκόμα ήταν άδεια. Αυτό σήμαινε ότι η νοσοκόμα και ένας αστυνομικός έπρεπε να επιστρέψουν στο ιατρείο της φυλακής για να φέρουν άλλη, πράγμα που πήρε άλλα οκτώ λεπτά.
Οι τραυματιοφορείς κλήθηκαν μόλις οκτώ λεπτά μετά την αρχική κλήση έκτακτης ανάγκης και έφτασαν 20 λεπτά αργότερα, ενώ χρειάστηκαν άλλα πέντε λεπτά για να αποκτήσουν πρόσβαση στο κελί της Graham – καθυστερήσεις που η κ. Fogliani απέδωσε στο γεγονός ότι η φυλακή άνοιξε μόλις πρόσφατα, με «συστήματα και διαδικασίες … που δεν είχαν εφαρμοστεί πλήρως».
Η ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ ΖΗΤΑ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ
Αφού ανέλαβαν τις προσπάθειες ανάνηψης οι τραυματιοφορείς, οι σφυγμοί της 31χρονης επανήλθαν και η γυναίκα μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο Fiona Stanley, όπου εισήχθη απευθείας στη μονάδα εντατικής θεραπείας του νοσοκομείου. Πέντε ημέρες αργότερα, η οικογένειά της ενημερώθηκε ότι η «η πρόγνωση για την εξέλιξη της υγείας της ήταν κακή». Η Cally Graham πέθανε δύο ημέρες αργότερα.
Η αδελφή της θανούσης, Karis Graham, θεωρεί ότι η αδελφή της θα έπρεπε να είχε μεταφερθεί στο νοσοκομείο πολύ νωρίτερα.
Ο ιατροδικαστής διαπίστωσε ότι πριν σταματήσει να αναπνέει η Graham, είχε λάβει φαρμακευτική αγωγή απεξάρτησης από τα οπιούχα, η οποία είχε συνταγογραφηθεί νωρίτερα εκείνη την ημέρα.
Το πόρισμα αναφέρει ότι ζήτησε να της χορηγηθεί το φάρμακο για την επιληψία μόνο μία φορά, αλλά φαίνεται ότι δεν χορηγήθηκε επειδή το ιατρικό προσωπικό της φυλακής δεν είχε ενημερωθεί για την ύπαρξή του.
Η κ. Fogliani διαπίστωσε ότι η ηρωίνη στον οργανισμό της κ. Graham συνέβαλε στον θάνατό της, πιθανότατα προκαλώντας ανώμαλο καρδιακό ρυθμό «που προκάλεσε τον καταιγισμό των παραγόντων που οδήγησαν στον θάνατό της».
Η ΗΡΩΙΔΑ ΣΥΓΚΡΑΤΟΥΜΕΝΗ
Στο πόρισμά της που δημοσιεύθηκε την Πέμπτη, η κ. Fogliani «εξήρε» τις ενέργειες της συγκρατούμενης της Cally, Katie-Anne Wallis.
Η κ. Fogliani συμπεριέλαβε τις αναφορές δύο γιατρών, σύμφωνα με τις οποίες, ο μέγιστος χρόνος διακοπής της χορήγησης οξυγόνου χωρίς να μειωθούν οι πιθανότητες επιβίωσης του ατόμου είναι μεταξύ πέντε και οκτώ λεπτών.
«Στην συγκεκριμένη περίπτωση, πέρασαν άλλα οκτώ λεπτά μέχρι να βρεθεί μία λειτουργική φιάλη οξυγόνου και να μεταφερθεί στο κελί της Cally, και αυτό ήταν πάρα πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα. Ήταν μια περιττή καθυστέρηση», αναφέρει η ιατροδικαστής.
Η κ. Fogliani δήλωσε ότι ενώ δέχεται ότι οι πιθανότητες επιβίωσης της κ. Graham «ήταν πράγματι πολύ μικρές», με βάση τα όσα είπαν οι δύο γιατροί, «δεν ήταν εντελώς ανύπαρκτες».
«Αν η συγκρατούμενη της Cally δεν είχε κάνει τις αναπνοές διάσωσης, θα είχα διαπιστώσει ότι χάθηκε μια σημαντική ευκαιρία να γίνει αποτελεσματική καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση στην Cally μετά την κατάρρευσή της και επιπλέον ότι αυτό ενδεχομένως είχε αρνητικό αντίκτυπο στις προοπτικές επιβίωσής της», είπε.
Μια «λειτουργική φιάλη οξυγόνου» θα έπρεπε να ήταν διαθέσιμη όταν η νοσοκόμα έφτασε για πρώτη φορά στο κελί της κ. Graham, έγραψε η κ. Fogliani.
«Έχω πεισθεί ότι τα πρότυπα ιατρικής περίθαλψης της φυλακής Melaleuca έπεσαν κάτω από τα αναμενόμενα επίπεδα κατά την παροχή καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης στην Cally, λόγω του ότι δεν υπήρχε λειτουργική φιάλη οξυγόνου όταν το προσωπικό εισήλθε στο κελί της, με αποτέλεσμα να χρειαστούν επιπλέον οκτώ λεπτά για να βρεθεί μία», ανέφερε στο πόρισμά της.
ΔΕΝ ΕΙΧΑΝ ΓΙΝΕΙ ΟΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΙ ΕΛΕΓΧΟΙ
Η νοσηλεύτρια που είχε βάρδια εκείνο το βράδυ και έσπευσε στο κελί της άτυχης Graham κατέθεσε ότι ο σάκος έκτακτης ανάγκης που περιείχε την άδεια φιάλη οξυγόνου θα έπρεπε να ελέγχεται σε ορισμένες ημέρες καθώς και μετά τη χρήση του σάκου.
Εξήγησε επίσης ότι ο σάκος μπορεί να μην είχε ελεγχθεί, «εν μέρει λόγω έλλειψης προσωπικού».
Η αδελφή της κ. Graham δήλωσε «τρομοκρατημένη» που η άδεια φιάλη δεν είχε εντοπισθεί νωρίτερα.
Μετά το θάνατο της κ. Graham, έχουν προστεθεί φιάλες οξυγόνου σε μονάδες φυλακών, καθώς και σε σάκους έκτακτης ανάγκης.
Η ιατροδικαστής ενημερώθηκε επίσης ότι οι διαδικασίες για τον έλεγχο του περιεχομένου των σάκων έκτακτης ανάγκης είχαν αναβαθμιστεί.
