Μέσα σε ένα χρόνο 245 ασθενείς έχασαν τη ζωή τους, ή υπέστησαν σοβαρή βλάβη, λόγω σφαλμάτων που έγιναν σε νοσοκομεία -δημόσια και ιδιωτικά- της Βικτώριας, σύμφωνα με τα περιστατικά που περιγράφονται στην έκθεση του κυβερνητικού οργανισμού Safer Care Victoria.
Ενδεικτικά, τρεις ασθενείς πέθαναν ή υπέστησαν σοβαρή βλάβη μετά από χειρουργική επέμβαση σε λάθος μέρος του σώματός τους, ενώ σε τέσσερις άλλους «ξέχασαν» μέσα τους αντικείμενα, όπως χειρουργικά σφουγγάρια και επιδέσμους, κατά το χειρουργείο και άλλες επεμβατικές διαδικασίες.
Σε μια περίπτωση, μια γυναίκα που εισήχθη στο νοσοκομείο με πληγωμένο πόδι αφού έπεσε από ένα σκαλοπάτι, εμφάνισε θρόμβους αίματος στους πνεύμονές της αφού της συνταγογραφήθηκε ακατάλληλο φάρμακο, με συνέπεια να ζει με μηχανική υποστήριξη.
Η έκθεση του οργανισμού Safer Care Victoria -ο οποίος έχει ως στόχο τη βελτίωση της ποιότητας και της ασφάλειας της υγειονομικής περίθαλψης που παρέχεται στην Πολιτεία- αναφέρει ότι περίπου 167 ασθενείς έχασαν τη ζωή τους λόγω σφαλμάτων στα νοσοκομεία της Βικτώριας το 2022-23.
Καταγράφει επίσης αρκετές περιπτώσεις μη διάγνωσης συστροφής όρχεων (testicular torsion) που προκάλεσαν σοβαρή βλάβη σε έφηβα και νεαρά αγόρια. Τα παιδιά αυτά είχαν φτάσει στα τμήματα Επειγόντων με οξύ κοιλιακό άλγος.
Σε μια άλλη περίπτωση, μια γυναίκα πέθανε μετά από γαστρεντερικές επιπλοκές που προκλήθηκαν από ένα αντιψυχωσικό φάρμακο που της είχε συνταγογραφηθεί στο νοσοκομείο.
Συνολικά, όπως προαναφέρθηκε, για το 2022-23 καταγράφηκαν 245 «απροσδόκητα περιστατικά» (sentinel events) στα δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία της Βικτώριας, (από 240 που καταγράφηκαν το προηγούμενο έτος).
Ως «sentinel event» αναφέρεται ένα «απροσδόκητο και ανεπιθύμητο συμβάν που συμβαίνει σπάνια σε μια οντότητα παροχής υπηρεσιών υγείας και έχει ως αποτέλεσμα το θάνατο ή τη σοβαρή σωματική ή ψυχολογική βλάβη (κατηγορίας 11) ενός ασθενούς λόγω ελλείψεων του συστήματος και των διαδικασιών».
Σύμφωνα με την The Age, η διευθύνουσα σύμβουλος του Safer Care Victoria, Louise McKinlay, δήλωσε ότι τα «sentinel events» είναι τραγικά για τους ασθενείς, τις οικογένειές τους και το προσωπικό των νοσοκομείων.
«Πρόκειται για τρομερά, καταστροφικά συμβάντα … Κανείς δεν πηγαίνει στη δουλειά του για να κάνει κακό, αλλά δυστυχώς τα πράγματα πάνε στραβά».
Η ίδια έκανε λόγο για σταθεροποίηση των συμβάντων αυτών, μετά από μια απότομη αύξηση τα προηγούμενα χρόνια, κάτι που, όπως εκτίμησε, δείχνει ότι η πλειονότητα των περιστατικών αναφέρεται πλέον.
Τα στοιχεία, πρόσθεσε, καταδεικνύουν επίσης τη βελτίωση της διαφάνειας και της κουλτούρας αναφοράς των υπηρεσιών υγείας.
«Αυτό δεν έχει να κάνει με την επίρριψη ευθυνών … πρόκειται για την κατανόηση του γιατί συνέβη κάτι και πώς θα το εμποδίσουμε να ξανασυμβεί».
Η πρόεδρος του Australian Medical Association Victorian, Δρ Jill Tomlinson, σημείωσε ότι τα «sentinel events» ήταν πιο πιθανό να συμβούν όταν οι γιατροί βρίσκονταν υπό πίεση.
«Οι γιατροί δεν έχουν ratios (αναλογία ασθενών ανά γιατρό) όπως οι νοσηλευτές», είπε. «Μπορεί να υπάρχει πολύ μεγάλος φόρτος εργασίας και δυστυχώς όσο πιο πιεσμένο είναι το κλινικό προσωπικό τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να προκληθεί βλάβη στους ασθενείς που μπορεί να αποφευχθεί».
Η ίδια επισήμανε την πρόσφατη ιατροδικαστική έρευνα για τον αποτρέψιμο θάνατο του 19 μηνών Noah Souvatzis από τη Βικτώρια, ο οποίος πέθανε στις 30 Δεκεμβρίου 2021 από μηνιγγίτιδα.
Ο ιατροδικαστής, υπενθυμίζεται, διαπίστωσε ότι το νήπιο πήρε εξιτήριο από το νοσοκομείο Wangaratta μετά από ανεπαρκή επανεξέταση από έναν μη επαρκώς εκπαιδευμένο, νεαρό γιατρό στην πρώτη του βάρδια στην υποστελεχωμένη περιφερειακή υπηρεσία υγείας.
Περίπου το ένα τρίτο των 245 «sentinel events» που καταγράφηκαν το 2022-23 αφορούσαν την αδυναμία διάγνωσης ή «αντίδρασης» για ασθενείς που παρουσίαζαν επιδείνωση της υγείας τους.
Ζητήματα που αφορούσαν κλινική διαδικασία ή επέμβαση αποτελούσαν το 24% των περιπτώσεων, ενώ σφάλματα φαρμακευτικής αγωγής αφορούσαν το 9% των περιστατικών.
Υπήρξε μικρή μείωση του αριθμού των «sentinel events» που αφορούσαν παιδιά, με 35 περιστατικά το 2022-23, σε σύγκριση με τα 38 το προηγούμενο έτος. Περίπου τα μισά από αυτά αφορούσαν την επιδείνωση της κατάστασης τους.
Η υπουργός Υγείας της Βικτώριας Mary-Anne Thomas «απάντησε» ότι κάθε «sentinel event» είναι μια τραγωδία από την οποία πρέπει να μάθουμε.
Η κα Thomas σημείωσε ότι οι αλλαγές αυτές περιλαμβάνουν μια νέα επείγουσα γραμμή βοήθειας για να διασφαλιστεί ότι οι ανησυχίες των ασθενών και των οικογενειών αναφέρονται, την επέκταση του ελέγχου σε όλα τα νοσοκομεία και ένα νέο σύστημα εικονικής παιδιατρικής διαβούλευσης 24/7.
Η τηλεφωνική γραμμή βοήθειας (Urgent Care Helpline), θα λειτουργήσει πιλοτικά αρχικά σε επιλεγμένες υπηρεσίες παροχής υγείας, αρχής γενόμενης από το Northern Health. Ανακοινώθηκε αρχικά πέρυσι μετά τον σχεδόν διπλασιασμό των «sentinel event» που αφορούσαν παιδιά.
«Είναι ευθύνη μας να μαθαίνουμε από κάθε sentinel event για να διασφαλίσουμε ότι δε θα ξανασυμβεί ποτέ και ότι οι κάτοικοι της Βικτώριας θα λαμβάνουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα», δήλωσε η κα Thomas.
«Πραγματοποιούμε σημαντικές αλλαγές στον τρόπο με τον οποίο οι υπηρεσίες υγείας μας ανταποκρίνονται στην επιδείνωση της κατάστασης των ασθενών, διότι γνωρίζουμε ότι αυτό αποτελεί ιστορικά, και απαράδεκτα, σημαντικό παράγοντα στα παιδιατρικά sentinel events».
«Η νέα Urgent Care Helpline θα στηρίξει τις οικογένειες και τους ασθενείς και θα διασφαλίσει ότι θα έχουν κάπου να απευθυνθούν εάν αισθάνονται ότι οι ανησυχίες τους δεν εισακούονται».
Η «σκιώδης υπουργός» Υγείας Georgie Crozier, σχολίασε ότι οι αριθμοί δεν κινούνται προς τη σωστή κατεύθυνση και ότι «πρέπει να γίνουν πολύ περισσότερα».
«Τα υπερφορτωμένα τμήματα Επειγόντων των νοσοκομείων μας και άλλα τμήματα είναι σαφές ότι δεν τα καταφέρνουν, αν αυτοί οι αριθμοί αυξάνονται και δε μειώνονται».
