Το Γραφείο Ασφάλειας Μεταφορών της Αυστραλίας (ATSB) διαπίστωσε ότι η απουσία πρωτοκόλλου που να διασφαλίζει ότι οι μηχανοδηγοί κατανοούσαν τις αλλαγές στη διαδρομή τους συνέβαλε στον μοιραίο εκτροχιασμό επιβατικής αμαξοστοιχίας το 2020 στα βόρεια της Μελβούρνης, που στοίχισε τη ζωή δύο ανθρώπων.

Η αμαξοστοιχία είχε ξεκινήσει από το Σίδνεϊ με προορισμό τη Μελβούρνη, όταν βγήκε από τις ράγες με αποτέλεσμα να σκοτωθούν οι δύο οδηγοί, ο 54χρονος John Kennedy, από την Καμπέρα και ο 49χρονος Σαμ Μεϊντάνις από το Καστλμέιν.

Το περιστατικό, κατά το οποίο μια αμαξοστοιχία XPT που ταξίδευε από το Σίδνεϊ προς τη Μελβούρνη βγήκε από τις ράγες, με αποτέλεσμα να σκοτωθούν ο οδηγός της αμαξοστοιχίας, ο Τζον Κένεντι, 54 ετών από την Καμπέρα, και ο πιλότος της αμαξοστοιχίας, ο 49χρονος Sam Meintanis από το Castlemaine.

Η έκθεση της ATSB ανέφερε ότι ο μηχανοδηγός έλαβε πληροφορίες σχετικά με τη δρομολόγηση του τρένου μέσω του βρόχου Wallan, αλλά δεν υπήρχε πρωτόκολλο που να διασφαλίζει ότι ο μηχανοδηγός τις είχε κατανοήσει.

Εξαιτίας μιας πυρκαγιάς που είχε ξεσπάσει σε ένα πύργο σηματοδότησης δύο εβδομάδες νωρίτερα, οι οδηγοί έπαιρναν γραπτές οδηγίες.

Η αμαξοστοιχία εισήλθε στο βρόχο της διάβασης με ταχύτητα 114-127km/h, αντί της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας που ήταν 15 km/h.

Η έκθεση έκανε 37 διαπιστώσεις, μεταξύ των οποίων ο εντοπισμός 15 ζητημάτων ασφαλείας που συνέβαλαν στον εκτροχιασμό.

Η έκθεση αναφέρει ότι τα συστήματα διεύθυνσης που χρησιμοποιήθηκαν παρέκκλιναν από τους καθιερωμένους κανόνες του δικτύου στη Βικτώρια, με αδυναμίες στην παροχή κρίσιμων πληροφοριών ασφαλείας.

Η ΕΚΘΕΣΗ ΣΥΝΙΣΤΑ ΤΗΝ ΥΙΟΘΕΤΗΣΗ ΝΕΑΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ

Ο επικεφαλής Επίτροπος Angus Mitchell δήλωσε ότι ο βρόχος Wallan ήταν εκτός λειτουργίας, αλλά τέθηκε και πάλι σε λειτουργία την ημέρα του ατυχήματος.

Οι πληροφορίες αυτές περιλαμβάνονταν στις γραπτές οδηγίες που δόθηκαν στον μηχανοδηγό, αλλά δεν του ζητήθηκε να επιβεβαιώσει προφορικά ότι τις είχε κατανοήσει.

«Σε άλλους κλάδους υπάρχει ανάγνωση ή επιβεβαίωση της αλλαγής, ώστε να είναι πλήρως κατανοητή. Αυτό δεν συνέβη σε αυτή την περίπτωση», δήλωσε.

Ο επικεφαλής επίτροπος Mitchell δήλωσε ότι υπήρχε «υπερβολική προσήλωση στους τυπικούς ελέγχους» και ότι χάθηκαν ευκαιρίες για την υιοθέτηση «υφιστάμενων και αναδυόμενων τεχνολογιών» για τον μετριασμό των κινδύνων που συνδέονται με το ανθρώπινο λάθος.

ΘΕΜΑΤΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΤΗΣ ΚΑΜΠΙΝΑΣ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΟΔΗΓΟΥ

Η τελική έκθεση της ATSB διαπίστωσε ότι ο σχεδιασμός της καμπίνας της αμαξοστοιχίας συνέβαλε στη «δυσμενή έκβαση για τον μηχανοδηγό και τον συνοδό ειδικευμένο εργαζόμενο», οι οποίοι έχασαν τη ζωή τους στο δυστύχημα.

Η έκθεση διαπίστωσε ότι η αριστερή πόρτα του μηχανοκίνητου βαγονιού αποκολλήθηκε όταν αυτό ανατράπηκε, επιτρέποντας σε χώμα και άλλα υλικά να εισέλθουν στην καμπίνα του μηχανοδηγού καθώς γλιστρούσε στο πλάι.

Αυτό είχε ως αποτέλεσμα να παγιδευτούν και οι δύο άνθρωποι στην καμπίνα.

Ο επικεφαλής Επίτροπος δήλωσε ότι η ασφάλεια της καμπίνας ήταν ένα θέμα που θα πρέπει να εξεταστεί.

Η ATSB συνέστησε επίσης την εγκατάσταση εξοπλισμού καταγραφής ήχου και βίντεο στις καμπίνες των οδηγών για την καλύτερη κατανόηση των γεγονότων.