Ο θάνατος του μικρού Noah Souvatzis θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί, διαπιστώνει στην έκθεσή της η ιατροδικαστής, αποκαλύπτοντας μια σειρά από σοβαρά ιατρικά λάθη τα οποία κόστισαν, σύμφωνα με την έρευνα, τη ζωή του 19 μηνών παιδιού.
Ο Noah Souvatzis πέθανε από μηνιγγίτιδα, στις 30 Δεκεμβρίου 2021, δύο ημέρες μετά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο Northeast Health Wangaratta στη Βικτώρια, από όπου και έλαβε εξιτήριο παρά το γεγονός ότι τα συμπτώματά του επέμεναν.
Η ιατροδικαστής Katherine Lorenz, εντόπισε αρκετές παραλείψεις του ιατρικού προσωπικού που οδήγησαν στον θάνατο του μικρού παιδιού, συμπεριλαμβανομένης της κακής τήρησης αρχείων, της μη επαρκούς επίβλεψης του γιατρού που παρακολούθησε τον Noah – ο οποίος έκανε την πρώτη του «βάρδια» στο εν λόγω νοσοκομείο- από πιο έμπειρο γιατρό, καθώς και σε ένα υπερφορτωμένο-από ασθενείς- τμήμα επειγόντων περιστατικών.
Η κα Lorenz διαπίστωσε επίσης ότι ο Noah έλαβε εσφαλμένη διάγνωση από τον εν λόγω γιατρό.
ΔΙΑΚΟΠΕΣ ΠΟΥ ΕΞΕΛΙΧΘΗΚΑΝ ΣΕ ΤΡΑΓΩΔΙΑ
Οι διακοπές της οικογένειας Souvatzis στο Myrtleford εξελίχθηκαν σε τραγωδία στις 29 Δεκεμβρίου 2021, όταν ο Noah κατά τη διάρκεια επίσκεψης σε συγγενικά πρόσωπα, άρχισε να αισθάνεται αδιαθεσία, έκανε εμετό, έκλαιγε για ώρες και είχε υψηλό πυρετό.
Μη μπορώντας να εξασφαλίσουν ραντεβού με τον GPs τους στη Μελβούρνη, οι γονείς του Noah αποφάσισαν να τον μεταφέρουν σε ένα κέντρο επείγουσας περίθαλψης στo Myrtleford, αφού έγινε ληθαργικός (severely lethargic), το σώμα του δεν μπορούσε να συγκρατήσει υγρά και δεν ανταποκρινόταν σε ερεθίσματα (unresponsive).
Στη συνέχεια πήγαν στην κλινική Alpine Health, όπου πέρασαν το μεγαλύτερο μέρος της παραμονής τους, καθώς το σύστημα υγείας της Βικτώριας τότε έδινε «μάχη» με την πανδημία COVID-19.
Υπό τον φόβο ότι η κατάσταση του παιδιού επιδεινωνόταν, το νοσηλευτικό προσωπικό είπε στους γονείς να τον μεταφέρουν στο νοσοκομείο Wangaratta, το οποίο διέθετε παιδιατρικό τμήμα.
Το νήπιο άρχισε να παθαίνει κρίσεις κατά τη διακομιδή του.
Η κα Lorenz επεσήμανε ότι η πρώτη εισαγωγή του παιδιού στο νοσοκομείο Wangaratta ήταν μια καθοριστική στιγμή που θα μπορούσε να είχε αποτρέψει την τραγική κατάληξη.
Στη συνέχεια μεταφέρθηκε εσπευσμένα στο Royal Children’s Hospital αφού η κατάσταση της υγείας του επιδεινώθηκε περαιτέρω και διαγνώστηκε με βακτηριακή μηνιγγίτιδα.
Στις 3.11μμ. της 30ής Δεκεμβρίου, ο Noah κηρύχθηκε εγκεφαλικά νεκρός.
ΤΑ ΙΑΤΡΙΚΑ ΛΑΘΗ
Κατά την άφιξή στο νοσοκομείο Wangaratta, τον Noah παρακολούθησε ο Δρ Paul Bumford, ο οποίος έκανε την πρώτη του «βάρδια» στο εν λόγω νοσοκομείο.
Ο Δρ Bumford ανέφερε κατά την ανακριτική διαδικασία νωρίτερα φέτος ότι η κατάσταση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και το νοσοκομείο ήταν «χαοτική», όταν έφτασε ο μικρός Noah.
Επιπλέον, ο Δρ Bumford δήλωσε ότι η εισαγωγή του παιδιού στο νοσοκομείο έγινε εσπευσμένα και ότι ο ίδιος δεν έλαβε το απαραίτητο φυλλάδιο με τις κατευθυντήριες γραμμές από το νοσοκομείο, που παρέχεται στα μέλη του προσωπικού τα οποία εργάζονται ως αναπληρωτές στο νοσοκομείο.
Ο ίδιος δήλωσε ότι δεν είχε ενημερωθεί για την πολιτική του νοσοκομείου σχετικά με το πότε πρέπει να γίνονται παραπομπές σε παιδίατρους.
Η κα Lorenz δήλωσε ότι ο Δρ Bumford ενδέχεται να αισθάνθηκε πίεση για την ιατρική φροντίδα του Noah, και ότι ήταν ανησυχητικό το γεγονός ότι ο πιο έμπειρος γιατρός, Δρ Doug Devereux, υπέθεσε ότι ο Δρ Bumford μπορούσε να αναλάβει μία τέτοια ευθύνη.
Σύμφωνα με την κα Lorenz, ο Δρ Devereux «έριξε» στον Noah «μόνο μια ματιά», παρά το γεγονός ότι οι φωτογραφίες από την ημέρα δείχνουν ξεκάθαρα ότι ο Noah ήταν πολύ άρρωστος.
Ο Δρ Bumford συμφώνησε ότι βρέθηκε σε δύσκολη θέση, αλλά δήλωσε επίσης κατά την ανακριτική διαδικασία τον Απρίλιο ότι έπρεπε να «αναλάβει κάποια προσωπική ευθύνη» για τις «προσωπικές του αποτυχίες».
Ο Δρ Bumford παραδέχτηκε κατά τη διάρκεια της έρευνας ότι διέγνωσε λανθασμένα τον Noah και η ιατροδικαστής διαπίστωσε ότι το νήπιο μπορεί να βρισκόταν ακόμα εν ζωή εάν του είχαν χορηγηθεί αντιβιοτικά κατά την πρώτη εισαγωγή του στο νοσοκομείο.
«ΞΕΚΑΘΑΡΗ ΠΑΡΑΒΑΣΗ ΤΟΥ ΚΑΘΗΚΟΝΤΟΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ»
Στην κατάθεσή της, η μητέρα του Noah, Stephanie Souvatzis, ανέφερε ότι δεν δόθηκε η κατάλληλη προσοχή στις ανησυχίες και τις παρατηρήσεις της για την κατάσταση του παιδιού της από τους υπεύθυνους γιατρούς.
«Θυμάμαι ότι ένιωσα ανακούφιση που ο Noah είχε αρχίσει να κάνει ξανά εμετό… γιατί νόμιζα ότι αυτό θα σήμαινε ότι (ο γιατρός) δε θα μας ανάγκαζε πλέον να φύγουμε», είχε αναφέρει σε προηγούμενη δήλωσή της η κα Souvatzis.
Η ίδια παραδέχθηκε ότι ένιωσε έντονο άγχος όταν της ανακοίνωσαν ότι το 19 μηνών παιδί της θα λάμβανε εξιτήριο, καθώς η κατάσταση του Noah είχε επιδεινωθεί και ο γιος της ήταν σε χειρότερη κατάσταση από ό,τι πριν την εισαγωγή του, γεγονός το οποίο χαρακτήρισε ως «ξεκάθαρη παράβαση του καθήκοντος φροντίδας του νοσοκομείου».
Μάλιστα είπε, ότι ο Δρ Devereux θα έπρεπε να είχε εξετάσει τον Noah πριν του δώσει εξιτήριο, κάτι που δεν έκανε.
«ΟΙ ΓΟΝΕΙΣ ΓΝΩΡΙΖΟΥΝ ΚΑΛΥΤΕΡΑ ΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ΤΟΥΣ»
Κατά την ανακριτική διαδικασία, υπεύθυνοι του νοσοκομείο Northeast Health Wangaratta, ζήτησαν συγγνώμη και παραδέχτηκαν ο Noah δεν έλαβε την κατάλληλη φροντίδα κατά την εισαγωγή του, ενώ η κα Lorenz διαπίστωσε ότι η εισαγωγή θα έπρεπε να είχε γίνει πολύ νωρίτερα.
Μετά το περιστατικό, στις κατευθυντήριες γραμμές που δίνονται σε νέα μέλη του προσωπικό από το νοσοκομείο συμπεριλαμβάνεται πλέον και το γεγονός ότι οι ανησυχίες των γονιών είναι σημαντικό σήμα για την κλιμάκωση της κατάστασης της υγείας ενός περιστατικού.
Η κα Lorenz επεσήμανε ότι ο θάνατος του Noah, είναι μία τραγωδία που θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί εάν οι γιατροί είχαν ακούσει τους γονείς του, Ben και Steph Souvatzis, όταν εκείνοι εξέφρασαν ανησυχίες για την κατάσταση του παιδιού τους.
«Οι γονείς γνωρίζουν καλύτερα τα παιδιά τους», δήλωσε η κα Lorenz.
Η ιατροδικαστής συνέστησε τρόπους για να μπορούν οι γονείς να εκφράζουν τις ανησυχίες τους στα μέλη του ιατρικού προσωπικού συμπεριλαμβανομένης της υποχρέωσης των γιατρών να ρωτούν για τυχόν ανησυχίες αν οι γονείς διστάζουν να μιλήσουν.
Το νοσοκομείο Northeast Health εξέφρασε τα συλλυπητήριά του εκ μέρους του ιατρικού προσωπικού στην οικογένεια Souvatzis και αναγνώρισε ότι ο Noah δεν έλαβε την φροντίδα που του άξιζε.
«Ευχαριστούμε την ιατροδικαστή για τα ευρήματά της, τα οποία θα επανεξετάσουμε τώρα και δεσμευόμαστε να εφαρμόσουμε κάθε περαιτέρω βελτίωση».
