Επανεκκίνησε η έρευνα στο Coroner Court της Βικτώριας για τον θάνατο του Νίκου Παναγιωτόπουλου (Nick Panagiotopoulos), από καρδιακή ανακοπή στο σπίτι του στο Πρέστον, στις 16 Οκτωβρίου του 2021, μετά από 16+ λεπτά αναμονής στη γραμμή του «000» για ένα ασθενοφόρο.
Η ανάκριση είχε ξεκινήσει τον Δεκέμβριο, αλλά υπήρξε αναβολή τριών μηνών στην υπόθεση, καθώς το Δικαστήριο έλαβε μία «σημαντική ποσότητα πληροφοριών» από την ESTA και την Telstra, σχετικά με τις κλήσεις εν μέσω της πανδημίας COVID-19, προς το τηλεφωνικό κέντρο των Υπηρεσιών Έκτακτης Ανάγκης (το ESTA τότε, το οποίο έχει μετονομαστεί σε Triple Zero Victoria).
Τα βασικότερα στοιχεία που κατατέθηκαν αυτή την εβδομάδα ενώπιον της Ιατροδικαστή, Catherine Fitzgerald, είναι ότι σύμφωνα με το Γραφείο του Γενικού Επιθεωρητή Διαχείρισης Περιστατικών Έκτακτης Ανάγκης (IGEM) η κυβέρνηση είχε ενημερωθεί για τις καθυστερήσεις στο «000» και την απόκριση των Υπηρεσιών, ενώ δεν υπήρξε έγκαιρη ενίσχυση του προσωπικού της ESTA.
Υπενθυμίζεται ότι σύμφωνα με την κατάθεση, πέρυσι, του καρδιολόγου, αναπληρωτή καθηγητή Nicholas Cox, η καθυστέρηση στην απάντηση των κλήσεων του Ν. Παναγιώτοπουλου, συγγενών και γειτόνων του, «εξάλειψε τις πιθανότητες επιβίωσής του».
Ο κ. Cox είπε ότι οι πιθανότητες επιβίωσής του, θα ήταν καλές, εάν το ασθενοφόρο είχε φτάσει ακόμα και 7 έως 10 λεπτά μετά την καρδιακή ανακοπή που υπέστη.
«Εάν είχε δοθεί η κατάλληλη βοήθεια και εάν είχε επιζήσει, θα περίμενα ότι ανήκει σε μία περίπτωση ατόμου, ο οποίος, με κατάλληλη ιατρική θεραπεία, θα μπορούσε να έχει μια φυσιολογική ποιότητα ζωής και πιθανώς μια μακρά ζωή, με κατάλληλη φροντίδα και παρακολούθηση». Η αναμονή, είπε, «συντέλεσε καθοριστικά στον θάνατό του».
Ο θάνατος του Νίκου Παναγιωτόπουλου, αναφέρθηκε για πρώτη φορά από την εφημερίδα The Age τον Δεκέμβριο του ίδιου έτους, και κίνησε διαδικασίες ελέγχου από το Γραφείο του Γενικού Επιθεωρητή Διαχείρισης Περιστατικών Έκτακτης Ανάγκης (Inspector-General for Emergency Management – IGEM).
Μία εβδομάδα μάλιστα πριν πεθάνει ο ομογενής, κατά την The Age, ο ομοσπονδιακός υπουργός Επικοινωνιών, Paul Fletcher, είχε στείλει έγγραφο στην υπουργό Δικαιοσύνης της Βικτώριας, Jaclyn Symes (και υπουργό για τις Υπηρεσίες Έκτακτης Ανάγκης από τον Αύγουστο του 2021), αναφέροντας ότι το προσωπικό της Telstra αδυνατεί να «περάσει» κλήσεις στην ESTA.
Επίσης, σύμφωνα με νέα στοιχεία που κατατέθηκαν στο Coroner Court αυτήν την εβδομάδα, είχαν σταλεί και τρεις επιστολές από το IGEM προς την κ. Symes (δύο τον Οκτώβριο του 2021 και μία τον επόμενο μήνα), με προειδοποίηση για τον συντριπτικό όγκο κλήσεων και τις ελλείψεις προσωπικού κατά την έξαρση -τότε- του στελέχους «Δέλτα» του κορονοϊού.
Σημειώνεται ότι στο πλαίσιο της έρευνας, εξετάζεται και το αν το IGEM έπραξε τα αναγκαία για να «σημάνει συναγερμός».
Πιο συγκεκριμένα, ο Christopher Mercovich, ανώτερος αξιωματούχος της Παρακολούθησης Επιδόσεων (performance monitoring officer), ο οποίος εμφανίστηκε τη Δευτέρα ενώπιον της Δικαιοσύνης, εκ μέρους του Γενικού Επιθεωρητή, υποστήριξε ότι το IGEM έπρεπε να δώσει στην ESTA κάποιο περιθώριο για να βελτιώσει τους χρόνους της.
«Δεν είναι ο ρόλος του IGEM να ‘έρχεται επάνω’ από την ESTA, ή οποιονδήποτε άλλο Οργανισμό, και να παρεμβαίνει στις δραστηριότητές τους εν μέσω μιας παγκόσμιας πανδημίας», δήλωσε.
Ανέφερε ότι το\ IGEM είχε αρχίσει να λαμβάνει ειδοποιήσεις για «πιθανά δυσμενή συμβάντα» που συνδέονται με καθυστερήσεις στην απάντηση κλήσεων στη Βικτώρια από τον Αύγουστο του 2021 και ότι τον Οκτώβριο ακολούθησαν περισσότερα «δυσμενή συμβάντα».
Έστειλε μία πρώτη επιστολή στην αρμόδια πολιτειακή υπουργό στις 8 Οκτωβρίου 2021, μια εβδομάδα περίπου πριν από τον θάνατο του Νίκου Παναγιωτόπουλου, όπως αναφέρθηκε στο Δικαστήριο.
Η επιστολή αυτή έγραφε ότι το επίπεδο του όγκου κλήσεων στο «000» στην Πολιτεία ήταν κοντά στο ρεκόρ που είχε καταγραφεί κατά τη φονική «καταιγίδα άσθματος» (thunderstorm asthma) το 2016.
Επίσης, ότι εν μέσω της πανδημίας αυτό συμβαίνει καθημερινά και έκανε λόγο για «διάφορα ανεπιθύμητα συμβάντα».
Μια δεύτερη επιστολή εστάλη στις 27 Οκτωβρίου, όταν, όπως είπε ο κ. Mercovich, οι καθυστερήσεις στην απάντηση των κλήσεων ασθενοφόρων είχαν χειροτερέψει.
«Η επίδοση ήταν 47,4% των κλήσεων που απαντήθηκαν σε 5 δευτερόλεπτα ή εντός 5 δευτερολέπτων», έναντι του 90% που πρέπει εντός αυτού του ορίου αναφοράς.
Υπήρξαν δύο ημέρες κατά τις οποίες λιγότερο από το 25% των κλήσεων είχαν απαντηθεί εντός 5 δευτερολέπτων.
Στην επιστολή αναφερόταν επίσης η έλλειψη προσωπικού ως μείζον ζήτημα.
Τον επόμενο μήνα το IGEM αποφάσισε να προβεί σε επανεξέταση του συστήματος, η οποία δεν ξεκίνησε μέχρι τον Ιανουάριο του επόμενου έτους (2022), οπότε η ESTA απαντούσε μόνο στο 39% των κλήσεων ασθενοφόρων εντός 5 δευτερολέπτων, ανέφερε η The Age.
Το χρονοδιάγραμμα της αντίδρασης αμφισβητήθηκε από την Georgina Coghlan, KC -δικηγόρο που επικουρεί την Ιατροδικαστή- η οποία ρώτησε γιατί δεν ήταν προφανές από τη στιγμή που στάλθηκε η πρώτη επιστολή -στις αρχές Οκτωβρίου και πριν τον θάνατο του ομογενή- ότι απαιτούνταν επείγουσα δράση.
«Σε αυτό το σημείο τον Οκτώβριο, η προτεραιότητά μας ήταν να ενημερώσουμε την Υπουργό για το πόσο είχαν πέσει οι επιδόσεις», απάντησε ο κ. Mercovich.
Είπε ότι το IGEM δεν ήταν η Ρυθμιστική Αρχή της ESTA, αλλά ένας ανεξάρτητος φορέας διασφάλισης ότι παρέχονται οι υπηρεσίες που πρέπει.
Εκπρόσωπος της πολιτειακής κυβέρνησης δήλωσε ότι τον Οκτώβριο του 2021 χορηγήθηκε αύξηση 28 εκατομμυρίων δολαρίων ώστε να βελτιωθεί η δυνατότητα ανταπόκρισης σε κλήσεις Έκτακτης Ανάγκης σε «απάντηση» στις εκκλήσεις για επιπλέον στήριξη στο σύστημα.
«Λυπούμαστε βαθύτατα για την απώλεια, το τραύμα και τη θλίψη όσων έχασαν αγαπημένα πρόσωπα κατά τη διάρκεια των πρωτοφανών πιέσεων που αντιμετώπισε το σύστημα Υγείας μας κατά τη διάρκεια της πανδημίας», επισήμανε.
Τον Μάρτιο του 2022, όταν η The Age αποκάλυψε ότι οι θάνατοι που συνδέονται με τις καθυστερήσεις στην απάντηση κλήσεων προς το «000» είχαν αυξηθεί σε 12, η κυβέρνηση ανακοίνωσε ένα μεγαλύτερο «πακέτο», 115,6 εκατομμυρίων δολαρίων και επιπλέον προσωπικό.
Μέχρι τη στιγμή που η απόδοση των κλήσεων ανέκαμψε εντός του 2022, μετά από μια νέα «ένεση» κονδυλίων, 33 θάνατοι συνδέονταν με την κρίση.
Η επανεξέταση του IGEM, που εντέλει δημοσιεύθηκε τον Σεπτέμβριο του 2022, διαπίστωσε ότι «η ESTA απλά δε διέθετε αρκετούς τηλεφωνητές/χειριστές ασθενοφόρων για να καλύψει την απίστευτη ζήτηση», εν μέρει επειδή δεν είχε χρηματοδοτηθεί σωστά από την κυβέρνηση.
Ο κ. Mercovich δήλωσε ότι η ESTA ήταν επίσης επιφυλακτική στο να ζητήσει χρηματοδότηση για την αύξηση του προσωπικού το 2020, λόγω της πεποίθησης ότι είχε υπερβάλει σε δαπάνες εκείνο το έτος.
«Δε θα ήταν καλή εικόνα για την ESTA να ζητήσει πρόσθετη χρηματοδότηση εκείνη τη στιγμή», δήλωσε.
Eνώπιον της Ιατροδικαστή κατέθεσε την Τρίτη η επικεφαλής λειτουργίας (COO) του Triple Zero Victoria (πλέον), Nicole Ashworth, αναφέροντας, ανάμεσα σε άλλα, ότι οι οθόνες που έδειχναν τον αριθμό των κλήσεων για ασθενοφόρα που περίμεναν απάντηση, απενεργοποιήθηκαν «σε κάποιο σημείο».
«Πιστεύω ότι αυτή η λειτουργία (του πίνακα) απενεργοποιήθηκε κάποια στιγμή (καθώς) ήταν αρκετά ανησυχητική για τους χειριστές που δέχονταν τη μία κλήση μετά την άλλη», δήλωσε, διευκρινίζοντας ότι οι ανώτεροι αξιωματούχοι, μπορούσαν ακόμη να βλέπουν τα δεδομένα.
Η Ιατροδικαστής απάντησε ότι σχηματίζει την εντύπωση ότι η προσέγγιση της Βικτώριας για την αντιμετώπιση της αναμενόμενης αύξησης των κλήσεων «000» κατά τη διάρκεια της πανδημίας δεν ήταν τόσο κατάλληλη για την αποτροπή κινδύνων, όσο σε άλλες Πολιτείες, όπως το Κουίνσλαντ και Νέα Νότια Ουαλία, οι οποίες «αναζήτησαν προληπτικά κεφάλαια» για την ενίσχυση του προσωπικού τους στις αρμόδιες Υπηρεσίες.
Η τότε ESTA, αναφέρθηκε στο Δικαστήριο, θα έπρεπε να είχε αρχίσει να σχεδιάζει στις αρχές του 2020 (τις αρχές της πανδημίας) την πρόσληψη περισσότερων υπαλλήλων.
Ωστόσο, η Υπηρεσία δεν είχε υποβάλει μέχρι τον Δεκέμβριο του 2020 αίτηση για πρόσθετη χρηματοδότηση από τον πολιτειακό προϋπολιγισμό (και η χρηματοδότηση για 43 επιπλέον εργαζόμενους δεν ανακοινώθηκε μέχρι τον Μάιο του 2021).
Ερωτηθείσα ποιες προσπάθειες έγιναν για να εξασφαλιστούν αυτά τα κονδύλια ως επείγοντα, η κα Ashworth -που είναι στη ESTA από τον Νοέμβριο του 2021- απάντησε ότι δεν είχε γίνει καμία και ότι δεν πιστεύει ότι η ESTA είχε συνειδητοποιήσει τη σημασία του όγκου των κλήσεων που μπορεί να ακολουθούσε.
Ανέφερε επίσης ότι την ημέρα του θανάτου του Ν. Παναγιωτόπουλου, στις 16 Οκτωβρίου 2021, η ESTA δεν είχε ακόμη καταφέρει να καλύψει και τις 43 νέες θέσεις εργασίας για τις οποίες είχε χρηματοδοτηθεί, καθώς η διαδικασία πρόσληψης ήταν αργή.
Ακόμα, έγινε γνωστό στο Coroner Court, ότι η Telstra προσέφερε προσωπικό για την ανάληψη κλήσεων στην ESTA τον Νοέμβριο του 2021, αλλά η προσφορά απορρίφθηκε.
Η κα Ashworth είπε ότι η ESTA απέρριψε την πρόταση επειδή η διαδικασία πρόσληψής της βρισκόταν ήδη σε εξέλιξη και θεωρήθηκε «εξίσου αποτελεσματική η πρόσληψη από το ευρύ κοινό», καθώς το προσωπικό της Telstra θα χρειαζόταν επίσης εκπαίδευση στη λήψη κλήσεων για ασθενοφόρα.
Η Telstra, σημειώνεται, διαχειρίζεται μια εθνική υπηρεσία που μεταφέρει τις κλήσεις «000» στην κατάλληλη Πολιτεία και Υπηρεσία.